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▼代理店情報

代理店名

代理店担当者名

返信先メールアドレス　※記載頂いたアドレス宛にInvoice等を送付します。

過去の入学歴
なしあり

仮予約の有無
なしあり

入寮日

到着日（入寮日）　※後日連絡の場合は日曜を選択
日曜IN土曜IN(前泊手配)

出発日（退寮日）　※後日連絡の場合は土曜を選択
土曜OUT日曜OUT(延泊手配)

期間(週数)

お部屋タイプ　※部屋移動がある場合は備考欄に記入

コース

氏名(漢字)

氏名(ローマ字) 　※Family name / First nameの順

性別
Mr.Ms.

生年月日

住所

電話番号 *携帯推奨

メールアドレス

国籍

パスポート有効期限 *取得前などは未記入可

緊急連絡先氏名

続柄

緊急連絡先電話番号

備考欄 *部屋タイプの移動 / リクエスト / 注意事項など

・親子留学以外の18歳未満の方(18歳に達した高校生含む)は以下の書類を添付してください。後日提出もしくは入学時の持参でも構いません。
同意書ダウンロード

・ファイルの添付はこちら

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